更年期症狀自我評估
熱潮紅定義：
輕微 = 感覺微熱，但沒有流汗，不影響日常作息
中度 = 感覺微熱，並且有流汗，不影響日常作息
嚴重 = 感覺熱，有流汗，已影響日常作息
日期
1 = 輕微 2 = 中度 3 = 嚴重
請紀錄您是否有下列更年期症狀( 是 = 1 ， 否 = 0 )
日期
盜汗
失眠
心悸
感覺腹脹
陰道乾澀
陰道搔癢
性交疼痛
性慾降低
身體或關節會疼痛
排尿疼痛
憂鬱
失落感
記憶力減退
注意力降低
精神緊張 / 易怒
皮膚異常乾燥 / 會癢
面毛增多
本表提供列印出後請自行填寫，於就診時提供給醫師做診斷的參考